Первичные опухоли позвоночника являются относительно редким заболеванием. Согласно статистическим данным, ежегодно в России выявляется более 520 тысяч новых случаев онкологических заболеваний, в том числе более 2 тысяч костных опухолей и 6–8 тысяч сарком, и только 5% из них поражают позвоночник.

В структуре опухолевых поражений позвоночника первичные злокачественные опухоли встречаются в 3% случаев, первичные доброкачественные опухоли – у 1% пациентов, а подавляющее большинство (96%) составляют метастазы.

Важно отметить, что злокачественные новообразования дают метастазы в позвоночник в 30% случаев, т.е. каждый третий пациент с онкологическим заболеванием находится в зоне риска. Исследования показывают, что ¾ всех метастазов в позвоночник дают опухоли молочной железы, легких, гемопоэтической системы, предстательной железы, почки, матки и желудочно- кишечного тракта.

Особенностью онкологического процесса является то, что часто он протекает латентно, без выраженной симптоматики. На этом фоне при отсутствии онкологической настороженности у врачей и внимательного отношения к собственному здоровью со стороны пациента многие опухоли выявляются на поздних стадиях с распространёнными метастазами в различные органы и системы. Это приводит к печальной статистике, показывающей, что четверть больных умирает в течение первого года с момента выявления заболевания.

При этом современное состояние медицины позволяет оптимистично смотреть на прогноз даже такого грозного заболевания при его своевременном выявлении и адекватном лечении.

В медицине существует понятие об онкологической настороженности. Какие же симптомы должны «насторожить» и заставить незамедлительно отправиться к специалистам?

⦁ Боль в шее или спине, как правило, постоянная, «грызущая», с усилением на фоне движений. Она возникает остро или нарастает постепенно. Стандартные обезболивающие средства помогают мало и на короткий промежуток времени. Боль не уменьшается после отдыха, часто усиливается в ночное время.
⦁ Боли могут отдавать (иррадиировать) в руки, по ребрам, в ноги, по всему позвоночнику.
⦁ Может развиваться онемение и слабость в руках, ногах, нарушение мочеиспускания и стула.
⦁ На фоне болей часто встречаются такие общие симптомы, как снижение или потеря аппетита, прогрессирующая потеря веса, тошнота, рвота, лихорадка или озноб.

При появлении этих признаков необходимо срочно показаться врачу, лучше терапевту или неврологу, как наиболее доступным в амбулаторной сети. После осмотра врача необходимо выполнить рентгенограммы позвоночника и обязательно – магнитно-резонансную томографию (МРТ). Ведь МРТ позволяет выявить опухоль на ранних стадиях, еще до появления клинических симптомов, когда ее размеры составляют не более 2 мм.

Важно понимать, что если идет речь даже об остеохондрозе, то назначать лечение без этих обследований нельзя, чтобы не пропустить онкологическое заболевание. Ведь физиотерапия и массаж в этом случае будут противопоказаны и могут привести к непоправимым последствиям.

Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным методом обследования, позволяющим понять степень поражения костной структуры позвоночника. Но КТ также должна назначаться врачом при необходимости, так как самостоятельное назначение может не привести к ожидаемому результату и не иметь диагностической ценности. КТ в сочетании с миелографией (контрастированием спинного мозга) приближается по информативности к МРТ и является некоторой альтернативой при невозможности выполнения МРТ или наличии противопоказаний.

Часто при онкологическом заболевании костей назначается остеосцинтиграфия. Это очень чувствительный метод, основанный на выявление клеток с наиболее активными процессами метаболизма, способный выявлять очаги размером от 2 мм на начальных стадиях. Но следует помнить, что данный̆ метод не является специфичным, ввиду того, что высокая метаболическая активность, помимо опухолевого, может быть связана с воспалительным или инфекционным процессом. Поэтому он назначается только врачом и по строгим показаниям.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяется не для изучения анатомических особенностей̆ тканей̆ и органов, а для диагностики их функциональной активности. Клетки опухоли потребляют и накапливают радиофармпрепарат гораздо активнее, чем нормальные ткани. На основе распределения этого препарата по организму и строятся результаты ПЭТ исследования.

Однако самым важным методом диагностики онкологического процесса является гистология. Ведь без понимания гистологического характера опухоли невозможно назначить адекватное лечение (химиотерапия, лучевая терапия или операция). Одним из самых эффективных способов получения биоптата тканей является чрезкожная пункционная биопсия. Операция проводится под местной̆ анестезией. Под рентген-контролем или КТ-контролем при помощи специальной иглы из пораженного позвонка берется материал (микрокусочек ткани), который̆ отправляется на гистологическое исследование. Несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, оно должно выполняться по строгим показаниям очень квалифицированными специалистами. Ведь неправильный забор материала может привести к задержке диагностики на месяц (время, требующееся на повторное исследование) или еще хуже – к осложнениям: неврологическим расстройствам, нагноению или кровотечению из раны и даже резкому прогрессированию опухоли.

Интрадуральные и экстрамедуллярные опухоли растут в спинномозговом канале, но за пределами нервов (под оболочками, которые покрывают спинной̆ мозг). Обычно они являются доброкачественными и растут медленно. Тем не менее, они могут быть причиной возникновения болей и мышечной̆ слабости. Чаще всего это менингиомы, шванномы, нейрофибромы.
Интрамедуллярные опухоли растут в нервной ткани, могут происходить из глиальных клеток, чаще всего встречаются в шейном отделе позвоночника. Они, как правило, доброкачественные. Наиболее распространенные типы интрамедуллярных опухолей – астроцитомы и эпендимомы.

⦁ Лечение опухолевого процесса
Основными способами борьбы с онкологическими заболеваниями являются лекарственная и лучевая терапия, которые должны проводиться под контролем квалифицированных онкологов.

Химиотерапия.
В некоторых случаях опухоль может быть чувствительной к определенным химиопрепаратам. Производится инфузия химических веществ в кровь с целью подавления роста опухоли и запуска механизма гибели ее клеток. Также химиотерапия используется для уничтожения опухолевых клеток, которые могут остаться в организме после хирургического удаления опухоли. Вариантов химиотерапии много, это – длительное лечение, состоящее из многих курсов.

Гормонотерапия.
Некоторые опухоли являются чувствительными к гормонам. Соответственно, для стабилизации роста опухоли и предупреждения его распространения используются гормональные препараты. Чувствительными к гормонам являются рак молочной железы и рак простаты.

Лучевая терапия.
Эффективность воздействия лучевой терапии на опухолевый процесс доказана. Высокий уровень радиации, направленный на опухоль, способен уменьшить ее размер, снижая тем самым давление на нервные корешки и спинной мозг. Сегодня технологии позволяют эффективно облучать опухоли позвоночника с минимальным риском повреждения спинного мозга. Однако стоит помнить, что лучевая терапия в результате воздействия на опухоль, помимо положительного эффекта, иногда приводит к временному ослаблению самой кости и повышает риск патологического перелома. Поэтому пациентам после лечения может понадобиться ортопедическая помощь.

Радиочастотная абляция.
Воздействие токами высокой частоты, вызывающими нагревание и коагуляцию (прижигание) опухолевой ткани. При помощи специальных электродов, направленных к опухоли, происходит распространение тока высокой частоты. При прохождении через биологические ткани высвобождается тепло, таким образом происходит термокоагуляция опухоли и уменьшение ее объемов. Важно помнить, что радиочастотная абляция не является методом выбора лечения самого опухолевого процесса, она может быть использована только для лечения болевого синдрома.

⦁ Хирургическое лечение опухолей позвоночника.
Объем оперативного вмешательства во многом определяется степенью поражения, расположением опухоли относительно близлежащих органов и структур, гистологической характеристикой опухоли, необходимым объемом реконструкции позвоночника и прогнозом для жизни пациента.

Вертебропластика.
Процедура направлена на восстановление целостности позвонка или предотвращение его перелома при наличии большой полости. Проводится под местной анестезией. Под контролем рентгенографии в тело пораженного позвонка через прокол вводится специальная игла, через которую подается костный цемент. После введения цемента трубка извлекается. После вертебропластики пациент должен в течение 1–2 часов соблюдать постельный режим. Вертебропластика является простой и эффективной методикой. Таким образом, ранняя диагностика часто позволяет избежать больших операций.

Трансартериальная химиоэмболизация.
Через небольшой разрез в проекции бедренной артерии в кровеносный сосуд устанавливается катетер. Достигаются сосуды, кровоснабжающие опухоль, в которые вводится специальное химическое вещество, ухудшающее кровоснабжение опухоли, что приводит к ее частичному некротизированию и уменьшению объема.

Хирургическая стабилизация позвоночника.
Данная операция заключается в обездвиживании пораженных сегментов позвоночника при помощи специальных имплантатов. Цель операции – снижение болевого синдрома, предупреждение патологических переломов позвонков и лечение деформации, связанной с патологическим переломом (в случае отсутствия компрессии невральных структур).

Декомпрессия невральных структур.
В некоторых случаях опухолевый компонент или отломки разрушенного позвонка сдавливают спинной мозг и нервы, тем самым вызывая соответствующую симптоматику. В этом случае необходимо осуществить доступ к месту сдавления и удалить ткани, которые являются источником компрессии. В большинстве случаев после данного вмешательства необходимо стабилизировать позвоночник при помощи специальных имплантатов.

В некоторых случаях (в зависимости от размеров гемангиомы и от рисков перелома, которые она создает) можно ограничиться динамическим наблюдением у специалиста посредством результатов МРТ. Для хирургического лечения гемангиомы позвонков используется малоинвазивная методика чрескожной вертебропластики (см выше).
В редких случаях агрессивного роста требуется радикальное удаление с протезированием позвонков.

При правильном выборе метода лечения рецидивы в последующем практически отсутствуют.

⦁ Другие доброкачественные опухоли позвоночника
Эозинофильная гранулема, остеоид остеома, остеобластома, остеохондрома, аневризмальная костная киста встречаются достаточно редко и хорошо поддаются лечению. Даже после нерадикальной краевой резекции и выскабливания опухоли рецидивы возникают менее чем в 10% случаев.

⦁ Условно доброкачественные опухоли
Условно доброкачественные опухоли – это группа опухолей, которые по классификации относятся к доброкачественным, но по особенностям роста в тканях и возможности метастазирования ведут себя как злокачественные новообразования.

Остеобластокластома (ГКО – гигантоклеточная опухоль).
Эти опухоли составляют 3–10% от общего числа опухолей позвоночника. Несмотря на доброкачественную природу, своим инфильтративным ростом они напоминают злокачественные опухоли. Поэтому при поздней диагностике и неадекватном лечении (отсутствии радикального абластичного удаления) могут малигнизироваться (становиться злокачественными), метастазировать в легкие (2–9% случаев) и рецидивировать. Например, при их резекции рецидивы достигают 80% случаев, а после резекции блоком – менее чем 25%.

Рис.1 Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника после удаления позвонков, пораженных гигантоклеточной опухолью.

Хордома – это условно доброкачественная опухоль, растущая из эмбриональных остатков хорды. Чаще возникает на концах позвоночника, т.е. в пояснично-крестцовой области и в основании черепа. По своему течению хордомы могут быть доброкачественными или злокачественными.
Эти опухоли плохо поддаются химио- и лучевой терапии. В основном требует радикального удаления. Часто рецидивирует при поздней диагностике и наличии большого очага из-за невозможности радикального удаления.

Рис.2 МРТ шейного отдела позвоночника. Хордома.

Рис.3 КТ шейного отдела позвоночника. Состояние после оперативного лечения: удаление опухоли, пораженных позвонков, фиксация специальными имплантами.

Рис.4 Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях после удаления крестца, пораженного хордомой.

Лечение: Лучевая терапия дает временный эффект. Высокой эффективностью, несомненно, обладает химиотерапия, позволяющая добиваться стойких ремиссий заболевания. Поэтому обследование и план лечения определяются врачом онкогематологом. При длительном течении, патологических переломах и деформациях требуется хирургическое лечение.

Рис.5 Рентгенография позвоночника в полный рост. Состояние после многократного хирургического лечения больной с миеломной болезнью.

⦁ Хондросаркома позвоночника.
Хондросаркома позвоночника – редкая злокачественная опухоль, имеющая хондрогенное происхождение. Обычно выявляется у мужчин пожилого возраста. Симптомы этой опухоли характерны для дегенеративно- дистрофических заболеваний позвоночника – пояснично-крестцовый радикулит. Хондросаркома позвоночника составляет 1–1,8% в структуре первичных опухолей костей. Инфильтрация, прорастание и разрушение коркового слоя кости опухолью происходит медленно. При прорыве через надкостницу ее рост обычно ускоряется.
Лечение осложняется резистентностью опухоли к химио- и лучевой терапии. Поэтому успех зависит от ранней диагностики и радикального удаления опухоли.

Рис.6 Рентгенография грудного отдела позвоночника в двух проекциях. Удалена хондросаркома, осуществлена реконструктивная операция.

Рис.7 Хондросаркома. Гистологический материал.

⦁ Остеосаркома.
Остеосаркома встречается редко, составляя 3% всех первичных сарком. Чаще диагностируется у детей. Остеосаркома может проявляться остеобластическим ростом, но более типичен для нее смешанный характер – литический и бластический с поражением как тела позвонка, так дужек и остистого отростка. Дает метастазы в легкие в 10– 20% случаев. Лечение начинается с химиотерапии с последующим радикальным удалением опухоли.

К первичным злокачественным опухолям позвоночника также можно отнести новообразования ретикулярной природы – опухоли ангиоэндотелиального строения, злокачественные ретикулоэндотелиомы, лимфоангиоэндотелиомы, первичные костные ретикулярные опухоли, гемангиоперицитомы, опухоли Юинга.
Все они протекают на фоне выраженного остеолиза с быстрым развитием компрессии позвонка. При этом не только изменяется форма пораженного позвонка, но и разрушается его корковый слой, опухоли прорастает в дужку и в отростки, нередко формируется деформация. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с метастазами рака в позвонки.

Опухоли этой группы, как правило, чувствительны к лучевым воздействиям, а некоторые из них – и к химиотерапии. Оперативное лечение носит в основном вспомогательной характер.

Лечение метастатических опухолей осуществляется командой специалистов различных профилей, таких как онкологи, нейрохирурги, ортопеды, специалисты лучевой терапии, рентгенологи, реабилитологи. Только совместная работа специалистов с индивидуальным подходом к каждому конкретному больному, соблюдение рекомендаций пациентом и его положительный настрой приводят к положительным результатам.

Отбор пациентов для оперативного лечения зависит от многих факторов. Большое значение имеет прогноз для жизни больного, который зависит от гистологического вида опухоли, ее распространенности, соматического состояния и возраста пациента и т.д. Так, например, пациенты с опухолью легких или колоректальным раком имеют гораздо менее благоприятный прогноз для жизни, чем при поражении молочной железы или почек. В группу пациентов с неблагоприятным исходом входят больные с полиорганным поражением или множественными метастазами позвоночника. Метастатическое поражение костей считается плохим прогностическим фактором, указывающим на большой размер первичной опухоли и высокую степень ее злокачественности. С другой стороны, пациенты с метастатическим поражением только костей имеют лучший прогноз, чем при их локализации в головном мозге и печени.

Неблагоприятным прогнозом является молодой и старческий возраст больных. В первом случае злокачественные опухоли протекают, как правило, агрессивно, а во втором у пациентов обычно имеется многочисленная сопутствующая патология, не позволяющая проводить адекватную комбинированную.

Как уже было отмечено, неврологические нарушения не только снижают качество жизни больных, приковывают их к постели, являются причиной пролежней, восходящей уроинфекции, гипостатической пневмонии и т.д., но и значительно снижают их выживаемость.

Так как на практике определить продолжительность жизни пациентов невозможно, то другим критерием обоснования тактики лечения является качество их жизни. Это сложное интегральное понятие, включающее в себя такие аспекты, как сохранность физических функций, возможность профессиональной деятельности, психологическое состояние, качество социальных контактов, степень физических страданий, удовлетворенность своим бытием в настоящий момент и т.д. Поэтому при планировании лечения пациентов, с одной стороны, необходимо учитывать может ли операция существенно улучшить этот показатель, с другой – учитывая травматичность вмешательства, нужно принимать во внимание негативное влияние самой операции на качество жизни пациента.

Метастазы в костях являются деструктивными в 88,2% случаях, остеобластическими – в 5,5%, смешанными – в 6,5%. Склерозирование кости на месте развития метастатических опухолей следует считать признаком активной барьерной реакции организма. Общее состояние этих больных дольше остается удовлетворительным, и живут они также дольше.

Лечение. Именно в лечении метастатических опухолей позвоночника лучевая терапия (ЛТ) показывает достаточную эффективность. Так, при применении ЛТ полный регресс болевой симптоматики отмечают 21−57% больных, частичный − 77−91% пациентов. Причем эффект лечения возникает в сроки от 2 недель до 3 месяцев после его окончания. Изолированное использование ЛТ возможно, когда опухоль не является причиной нестабильности позвоночника. ЛТ не может обеспечить быструю стабилизацию позвоночного столба и заменить хирургическую фиксацию позвоночника при угрозе патологического перелома или грубой нестабильности. Также ЛТ не способна предотвратить прогрессирование деформации при развившемся переломе позвонка. ЛТ не может обеспечить немедленную декомпрессию спинного мозга и быстрый регресс неврологической симптоматики. Эффективность лечения компрессии зависит от ее причины. Так, если причиной компрессии является ткань опухоли, то после ЛТ улучшение отмечается в 70% случаев, в то время как при компрессии спинного мозга костно-связочными структурами позвоночника при его патологическом переломе регресс неврологической симптоматики имеется только у 40% пациентов.

Еще одним фактором, требующим внимания при назначении ЛТ, являются постлучевая миелопатия спинного мозга и невропатия периферических нервов, которые могут возникать через 4−36 месяцев после проведения ЛТ и являются ее поздними осложнениями. Предоперационное облучение нередко ассоциируется с высоким риском инфекционных осложнений и отсутствием консолидации кости. Таким образом, ЛТ может являться методом выбора в паллиативном лечении пациентов с метастатическим поражением позвоночника в следующих случаях:
⦁ при наличии радиочувствительной опухоли, до этого не леченной ЛТ;
⦁ при стабильном или медленно прогрессирующем неврологическом дефиците;
⦁ если причиной компрессии спинного мозга является мягкотканный компонент опухоли;
⦁ в случае многоуровневого поражения;
⦁ при отсутствии нестабильности позвоночника;
⦁ если соматический статус пациента не позволяет провести хирургическое лечение;
⦁ при распространенном характере заболевания с поражением висцеральных органов;
⦁ при неудовлетворительном прогнозе жизни пациента.

Лекарственную терапию опухолей позвоночника можно условно разделить на две составляющие − системную терапию онкологического заболевания и локальное воздействие на очаг поражения с целью регресса вертеброгенной симптоматики.

Химиотерапия, как и ЛТ, не ведет к быстрому регрессу болевой и, что самое важное − неврологической симптоматики и может являться только дополнением к хирургическому лечению. Эффективность химиотерапии была доказана (3 класс доказательности) только у пациентов с химиочувствительными опухолями, где были получены результаты, сопоставимые или несколько превышающие эффективность хирургической декомпрессии у пациентов с парезами. Химиотерапия не является методом выбора при лечении острой компрессии спинного мозга даже при высокочувствительных опухолях из-за медленного терапевтического эффекта.

Как средство «лекарственной декомпрессии» спинного мозга высокую эффективность имеют гормональные препараты, в частности глюкокортикоиды, патогенез действия которых основан на дегидратации спинного мозга. В настоящее время дексаметазон при компрессии спинного мозга у больных с опухолью позвоночника рекомендуется для стабилизации неврологического статуса пациента на период диагностики причины заболевания в предоперационном периоде или в комбинации с лучевой терапией для ранней декомпрессии невральных образований.

Хирургическое лечение на сегодняшний день остается средством быстрого купирования клинических проявлений. Причем современные технологии позволяют получить хороший эффект от лечения при минимальной травме для пациента, чтобы до минимума сократить время нахождения больного в стационаре для продолжения противоопухолевого лечения (химио- лучевая терапия). Выше уже было сказано об эффективности пункционной вертебропластики и радиочастотной абляции.

Но при значительном разрушении позвоночника и компрессии спинного мозга эти методики теряют свою эффективность, и приходится прибегать к более серьезным вмешательствам. Но и в этом случае в арсенале хирургов есть малотравматичные перкутанные технологии для стабилизации позвоночного столба и декомпрессии спинного мозга, по эффективности сопоставимые с традиционными операциями. Они позволяют из минимальных доступов, через небольшой разрез, пункционно установить металлоимплантат, выполнить декомпрессию спинного мозга и корешков и зафиксировать позвоночник. Это позволяет сократить срок пребывания больного в стационаре до 3 дней после операции (вместо 10–15 после традиционных операций) и значительно быстрее восстановиться для продолжения противоопухолевой терапии (ЛТ и химиотерапии).

Следует остановиться на очень важном для многих больных вопросе: «А убирается ли метастаз полностью?»
Отношение к радикальному удалению метастаза разное. С одной стороны, это, казалось бы, большая операция при заведомо паллиативном характере. С другой стороны, при наличии единственного (солитарного) метастаза у человека на фоне ранее удаленной опухоли его удаление повышает шансы на радикальность всего лечения. Кроме того, есть опухоли малочувствительные к ЛТ, химио- и гормонотерапии. В таком случае, если не удалить метастаз, который сдавливает спинной мозг и является причиной неврологических осложнений, рецидив опухоли с возвратом неврологических проблем возникнет в ближайшие 1,5–2 месяца после операции. Поэтому к радикальному удалению метастазов с последующей реконструкцией позвоночника сегодня прибегают:
⦁ при наличии солитарного образования после ранее удаленной опухоли и отсутствии ее рецидива;
⦁ при наличии клинически значимого метастаза (с патологическим переломом позвонка и компрессией спинного мозга) опухоли, не чувствительной к лучевой и химиотерапии;
⦁ с целью уменьшения объема опухоли (циторедукции) для повышения эффективности комбинированной терапии (ЛТ и химиотерапии).