Очень часто боли в руке, связанные с грыжей шейного отдела позвоночника (рис.2), самостоятельно или после курса консервативной терапии проходят в течение нескольких недель. Однако если боль длится более 3 месяцев, или она настолько выражена, что значительно влияет на качество жизни, то следует обсудить вопрос о возможности хирургического лечения, после которого в 95% случаев достигается облечение болевого синдрома. Опыт хирурга играет важную роль в уменьшении риска осложнений во время операции и в достижении положительного результата по купированию болевого синдрома, особенно в таком деликатном отделе, как шейный.

Рис.2 Грыжа межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника.

Диагностика.
Рентгенография шейного отдела позвоночника (рис.3) представляет собой консервативный метод диагностики заболеваний, который позволяет выявить имеющие отклонения от нормы.

Рис.3 Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции.

Поскольку стеноз может быть связан также с нестабильностью в сегменте позвоночника, необходимо выполнить функциональную рентгенографию (рис.4) с максимальным сгибанием и разгибанием в шейном отделе позвоночник.

Рис.4 Функциональные снимки шейного отдела позвоночника с максимальным сгибанием и разгибанием.

МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяет увидеть признаки дегенеративно-дистрофических изменений, сдавление невральных структур грыжей диска и костными разрастаниями. Важно сопоставить клиническую картину заболевания (жалобы пациента, анамнез заболевания) с данными МРТ. Не каждая грыжа требует хирургического лечения.

КТ с миелографией (компьютерная томография с введением специального контраста в пространство, окружающее спинной мозг, с целью его визуализации) рекомендуется при невозможности выполнить МРТ (наличие кардиостимулятора, протезов). При помощи данного метода удается увидеть сдавление невральных структур, стеноз позвоночного канала и фораминальных отверстий, из которых выходят нервы.

Выполнение ЭНМГ (электронейромиографии) необходимо, чтобы исключить нарушение функции периферической нервной системы, туннельные синдромы, плексопатии и т.д.

Хирургические операции на шейном отделе:
Передние шейная дискэктомия и спондилосинтез (ACDF). Во время операции диск удаляется через небольшой разрез спереди. После удаления диска необходимо осуществить спондилосинтез специальными имплантатами. Иногда требуется использование пластины для дополнительной стабильности.

Рис.5 Ренгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях после передней шейной дискэктомии и спондилосинтеза.

Задние шейная дискэктомия и спондилосинтез (PCDF). В некоторых случаях возможно проведение операции из заднего доступа, который требует большего воздействия на спинной мозг и нервные корешки при визуализации пораженного диска. Кроме того, в связи с анатомическими особенностями прохождения кровеносных сосудов существует большая вероятность возникновения кровотечения.

Стеноз позвоночного канала в шейном отделе позвоночника с миелопатией.

Разрастание костных структур, спондилоартроз, обезызвествление связочного аппарата, грыжа межпозвонкового диска и другие следствия развития ДДЗП в шейном отделе могут привести к стенозу позвоночного канала. В результате длительно существующего стеноза позвоночного канала находящийся в канале спинной мозг испытывает постоянное сдавление, что приводит к нарушению его функционирования и развитию миелопатии. Миелопатия является медленно прогрессирующей патологией. После длительной компенсации заболевания могут внезапно возникнуть трудности с координацией движения. К сожалению, купировать прогрессирующую декомпенсацию без хирургической декомпрессии не представляется возможным.

Помимо общих симптомов ДДЗП шейного отдела о развитии миелопатии на фоне стеноза свидетельствуют следующие жалобы:
⦁ ощущение тяжести в ногах, невозможность ходить в быстром темпе;
⦁ мышечная слабость в руках и ногах;
⦁ ухудшение мелкой моторики (например, ухудшение почерка или проблемы с застегиванием пуговиц);
⦁ периодические стреляющие боли в руки и ноги (как электрическим током), особенно при наклоне головы вперед.

Диагностика.
МРТ и/или КТ с миелографией позволяет увидеть стеноз позвоночного канала и признаки миелопатии. Стеноз может присутствовать как на одном, так и на нескольких уровнях. В связи с тем, что стеноз может быть связан также с нестабильностью в сегменте позвоночника, необходимо произвести функциональную рентгенографию с максимальным сгибанием и разгибанием в шейном отделе позвоночника.
Электронейромиография необходима, чтобы исключить нарушение функции периферической нервной системы, туннельные синдромы, плексопатии и т.д.

Лечение.
Единственным эффективным лечением стеноза позвоночного канала с миелопатией является хирургическая декомпрессия невральных структур. Хирургическая декомпрессия может быть выполнена через передний или задний доступы. Выбор доступа зависит от предпочтений хирурга и клинического случая.
Передние шейная дискэктомия, спондилэктомия и спондилосинтез. Операция подразумевает удаление пораженного диска, позвонков, освобождение нервов и спинного мозга от сдавления. Вместо удаленных структур устанавливаются специальные имплантаты, заполненные измельченной костью из удаленного позвонка для лучшего срастания и обеспечения неподвижности сегмента.
Операция осуществляется через небольшой разрез спереди. Для дополнительной стабильности может быть добавлена специальная пластина.

Диагностика:
Ренгенография позвоночника. Позволяет оценить анатомические особенности позвонков, их форму, изгибы позвоночника.

МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяет увидеть признаки дегенеративно-дистрофических изменений, сдавление невральных структур грыжей диска и костными разрастаниями. Важно сопоставить клиническую картину заболевания (жалобы пациента, анамнез заболевания) с данными МРТ. Не каждая грыжа требует хирургического лечения.

КТ с миелографией (компьютерная томография с введением специального контраста в пространство, окружающее спинной мозг, с целью его визуализации) рекомендуется при невозможности выполнить МРТ (наличие кардиостимулятора, металлоимплантатов, протезов). При помощи данного метода удается увидеть сдавление невральных структур, стеноз позвоночного канала и фораминальных отверстий, из которых выходят нервы.

Для дифференциальной диагностики корешковой симптоматики с кардиогенной болью необходимо обследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭХО-КГ, консультация кардиолога).

Часто при ДДЗП грудного отдела достаточно провести консервативную терапию:
⦁ занятия физкультурой: выполнение упражнений, направленных на укрепление мышц спины, упражнения для развития гибкости, регулярное плавание;
⦁ физиотерапевтическое лечение;
⦁ курс медикаментозных блокад и инфузий, направленных на снижение отека, улучшение кровоснабжения невральных структур и передачи нервных импульсов, купирование болевой симптоматики.

Хирургическое лечение:
Как и при всех дегенеративно-дистрофических заболеваниях, хирургическое лечение заключается в декомпрессии невральных структур, за счет удаления грыжи межпозвонкового диска или остеофитов, а также в стабилизации сегментов позвоночника при их нестабильности. Отличительной особенностью операций на грудном отделе позвоночника, является то, что перечисленные выше анатомические особенности накладывают отпечаток на технику их выполнения. Так, ввиду высокого риска развития неврологических осложнений после операции, чтобы избежать травмирующего воздействия на спинной мозг, поэтому операцию чаще всего выполняют из трансторакального (бокового доступа) или задне-бокового доступа путем костотрансверзэктомии (удаление части поперечного отростка позвонка и ребра) с использованием эндоскопических и других минимально-инвазивных технологий.
Спондилоартроз грудного отдела позвоночника.

Общие характеристики заболевания:
⦁ Заболевание суставных поверхностей хрящей фасеточных суставов.
⦁ Увеличение площади суставных поверхностей.
⦁ Болевой синдром развивается в связи с напряжением в капсуле сустава.
⦁ Отсутствие признаков стеноза позвоночника, неврологической и болевой симптоматики, кроме болевого синдрома в грудном отделе позвоночника

Принцип радиочастотной денервации базируется на физическом принципе термокоагуляции и основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Радиочастотная денервация (РЧД) используется для лечения болевого синдрома, вызванного дегенеративными изменениями в межпозвонковых суставах, крестцово-подвздошных сочленений. Процедура заключается в тепловом поражении определенных нервов с целью прерывания передачи болевых импульсов в мозг, тем самым устраняя болевого синдрома. Перед процедурой радиочастотной денервации необходимо выполнить медикаментозные блокады в области пораженных суставов (рис.1). Купирование боли в результате процедуры позволяет полагать, что причиной болевого синдрома является спондилоартроз.

Рис.1 Медикаментозная блокада в область фасеточного сустава.

Под рентгенологическим контролем вводятся специальные (радиочастотные) электроды рядом с соответствующим нервом (рис.3) Через них специальным аппаратом передается электрический ток, с помощью которого определяются нужный нерв и безопасное расстояние от других нервов. Тестовый ток воссоздает боль и вызывает мышечную подергивание в шее или спине. После этого в нерв проводится ток высокой частоты, при прохождении импульса через биологические ткани происходит термокоагуляция нерва.

Рис.2 Электроды, установленные для проведения радиочастотной денервации фасеточных суставов.

Вся процедура обычно занимает около 30 минут, и пациенты могут вернуться домой в тот же день. Уже на следующий после процедуры день возможно возвращение к привычной деятельности. После процедуры в течение 1–2 недель пациенты могут ощущать дискомфорт, появление онемения в зоне воздействия. Полное обезболивание, как правило, происходит в течение 2–3 недель после процедуры, когда нервы полностью отмирают. Считается, что у 50% процентов пациентов происходит полное купирование болевой симптоматики на срок до 2 лет. У других происходит значительное облегчение болевой симптоматики. Нервы в конечном итоге регенерируют, но болевой синдром может и не повториться. Если боль возвращается, то проводится аналогичная процедура с достижением положительного эффекта.

Принцип радиочастотной денервации базируется на физическом принципе термокоагуляции и основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Радиочастотная денервация (РЧД) используется для лечения болевого синдрома, вызванного дегенеративными изменениями в межпозвонковых суставах, крестцово-подвздошных сочленений. Процедура заключается в тепловом поражении определенных нервов с целью прерывания передачи болевых импульсов в мозг, тем самым устраняя болевого синдрома. Перед процедурой радиочастотной денервации необходимо выполнить медикаментозные блокады в области пораженных суставов (рис.2). Купирование боли в результате процедуры позволяет полагать, что причиной болевого синдрома является спондилоартроз.

Рис.2 Медикаментозная блокада в область фасеточного сустава.

Под рентгенологическим контролем вводятся специальные (радиочастотные) электроды рядом с соответствующим нервом (рис.3) Через них специальным аппаратом передается электрический ток, с помощью которого определяются нужный нерв и безопасное расстояние от других нервов. Тестовый ток воссоздает боль и вызывает мышечную подергивание в шее или спине. После этого в нерв проводится ток высокой частоты, при прохождении импульса через биологические ткани происходит термокоагуляция нерва.

Рис.3 Электроды, установленные для проведения радиочастотной денервации фасеточных суставов поясничного отдела. Использование ЭОП.

Вся процедура обычно занимает около 30 минут, и пациенты могут вернуться домой в тот же день. Уже на следующий после процедуры день возможно возвращение к привычной деятельности. После процедуры в течение 1–2 недель пациенты могут ощущать дискомфорт, появление онемения в зоне воздействия. Полное обезболивание, как правило, происходит в течение 2–3 недель после процедуры, когда нервы полностью отмирают. Считается, что у 50% процентов пациентов происходит полное купирование болевой симптоматики на срок до 2 лет. У других происходит значительное облегчение болевой симптоматики. Нервы в конечном итоге регенерируют, но болевой синдром может и не повториться. Если боль возвращается, то проводится аналогичная процедура с достижением положительного эффекта.

Межпозвонковая грыжа поясничного отдела позвоночника.

Наиболее часто это заболевание встречается в возрасте от 20 до 50 лет и является одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, а нередко – инвалидизации пациента. Заболевание возникает в результате разрыва межпозвонкового диска. Вследствие этого происходит смещение части деформированного межпозвонкового диска, которая, выпячиваясь назад и в сторону, давит на нервный корешок в месте его выхода из спинномозгового канала и вызывает воспаление, сопровождающееся отеком. Ущемленный корешок нерва посылает в головной мозг болевые импульсы, которые воспринимаются человеком как боль в той области, чувствительность которой обеспечивается этим нервом. Также в области, иннервируемой корешком, нарушаются координация движений и мышечная сила.

Рис.4 Стадии развития дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках.

Жалобы.
⦁ Основной жалобой является боль, которая возникают после физических нагрузок, неудобного положения на рабочем месте, при подъеме тяжести, особенно с согнутой поясницей. Часто боли носят лампасный характер (распространяются по внешней поверхности ноги), могут быть постоянными или преходящими.
⦁ Кроме болей, могут происходить нарушение или полная потеря чувствительности определенных областей нижних конечностей.
⦁ Иногда больные не могут выпрямить ногу из-за болей. Нередко наблюдаются нейротрофические расстройства пораженной области в виде похудания ног (атрофия).

Несмотря на большое количество специалистов, которые пытаются лечить данную патологию, необходимо обращаться к квалифицированному специалисту (неврологу, нейрохирургу, ортопеду), который сможет определить правильную тактику лечения заболевания. В некоторых случаях достаточно провести консервативную терапию: курс специальных медикаментозных блокад, внутривенных инфузий лекарств, лечебную физкультуру, физиотерапию.

В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения в течение трех и более месяцев в сочетании с выраженным болевым синдромом и нарастанием неврологического дефицита следует задуматься о хирургическом лечении. При этом важно помнить, что задачей оперативного вмешательства является не «лечение рентгенологической картины» – случайная находка грыжи при выполнении МРТ межпозвонкового диска у пациента без выраженных симптомов не является показанием к операции.

Задачи хирургического лечения:
⦁ прекратить боль;
⦁ вернуть нормальную функциональную активность;
⦁ предотвратить рецидив заболевания.

Удаление грыжи межпозвонкового диска (микродискэктомия)
Этот метод выполняется под большим увеличением с использованием специальной микрохирургической техники. Преимущество метода – возможность удаления грыжи любой локализации. Использование микрохирургической техники позволяет манипулировать вблизи невральных структур с минимальной вероятностью их повреждения. Операция может производиться как под общим наркозом, так и под спинномозговой анестезией, с кожным разрезом длиной 1–3 см. Риск послеоперационных осложнений минимален. Активизация пациента происходит уже на следующие сутки после операции. Средний срок пребывания в стационаре составляет 2–3 дня. Пациент может приступить к повседневному труду через 7–14 дней, а к физическому – через 2–4 недели. Обычно рекомендуется в течение месяца ограничивать положение сидя. Для минимизации возможных осложнений назначается ношение полужесткого поясничного корсета в течение 2 месяцев.

Грыжа межпозвонкового диска с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента.

В некоторых случаях на томограммах не видно значительного стеноза позвоночного канала или фораминальных отверстий (из которых выходят спинномозговые нервы), однако пациент предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в ногах, пояснице, онемение в нижней части туловища, существенно ухудшающие жизнь. Боли особенно часто возникают при физической нагрузке. Именно по этой причине необходимо выполнение рентгеновских снимков с максимальным сгибанием и разгибанием в поясничном отделе позвоночника. На них видна
нестабильность позвонка (при движении он смещается), вызывающая сдавление спинного мозга или нервов.

При совокупности трех факторов, указанных ниже, необходимо хирургическое лечение заболевания:
⦁ выявлено дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника с выраженным стенозом позвоночного канала на фоне нестабильности;
⦁ был проведен курс консервативной терапии (медикаментозные блокады; внутривенные инфузии медикаментозных препаратов, улучшающих кровоснабжение невральных структур, нервно-мышечную проводимость и обладающих противовоспалительным действие) без положительного эффекта;
⦁ заболевание значительно влияет на качество жизни пациента, вплоть до невозможности осуществлять повседневную деятельность.

Операция заключается в освобождении невральных структур от сдавления и обездвиживании одного или более нестабильных сегментов.

Данное хирургическое вмешательство производится через минимальный разрез и с минимально возможным воздействием на мышцы. Устанавливаются специальные расширители (рис.5), осуществляется доступ к костям, происходит их частичное удаление для декомпрессии и доступа к невральным структурам. Нейрохирург с помощью специальной увеличительной техники осуществляет освобождение нервов и дурального мешка (спинного мозга). Диск, расположенный между телами позвонков, удаляется и вместо него устанавливается специальный имплантат в сочетании с аутокостью. Через ножки позвонков в тела вводятся специальные винты. В результате происходит иммобилизация пораженного сегмента. Оперативное вмешательство направлено на стимуляцию роста костной ткани (для сращения) между телами позвонков и образованию заднего костного блока. В конечном итоге пораженный сегмент позвоночника.

Рис.5 Специальные ранорасширители, установленные через минимальный разрез.

Спондилолистез.

При этой патологии один позвонок «скользит» относительно другого, нижележащего позвонка (рис.6).

Рис.6 Смещение L4-позвонка вперед (антеспондилолистез).

Различают четыре степени спондилолистеза (по Х. Мейердинг):
I степень – сдвиг на 1/4 ширины тела позвонка,
II степень – сдвиг на 1/2 ширины тела позвонка,
III степень – смещение на 2/3 ширины тела позвонка,
IV степень – сдвиг на всю ширину тела позвонка.

Такое смещение может быть стабильным и нестабильным (то есть, при сгибании и разгибании позвоночника степень смещения изменяется). Поэтому для определения тактики лечения обязательно выполнение функциональных рентгенограмм (рис.7) , т.е. с нагрузкой.

Рис.7 Функциональные снимки пациента со спондилолистезом. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника с максимальным сгибанием и разгибанием.

Спондилолизный спондилолистез – наиболее распространенный вид данной патологии. Иногда в детском или подростковом периоде после стрессового воздействия происходит перелом суставных отростков, что ведет к соскальзыванию позвонка относительно нижележащего. Обычно перелом возникает в детском возрасте, однако симптомы появляются в подростковом или уже в зрелом возрасте.

Считается, что причиной перелома в области сустава является плохое кровоснабжение данной части позвонка, что делает его чувствительным к стресс-переломам. Стрессовые переломы – это нарушение целостности костей под действием перегрузок. Здесь уместно сравнение со скрепкой, которая может сломаться после многократного сгибания. В результате этого в суставах, связывающих вышележащий и нижележащий позвонки, возникает несостоятельность, и один позвонок «соскальзывает» относительно другого.

Дегенеративный спондилолистез. С развитием дегенеративно- дистрофического процесса в суставах, которые связывают между собой вышележащий и нижележащий позвонки, может возникнуть несостоятельность. В результате этого один позвонок может «соскальзывать» относительно другого.

Наиболее частые симптомы этого заболевания:
⦁ боль в поясничном отделе позвоночника;
⦁ боль, иррадиирующая в нижние конечности;
⦁ боль, усиливающаяся в положении стоя, при ходьбе, при разгибании поясницы;
⦁ боль уменьшается в положении сидя, особенно с наклоном вперед;
⦁ усталость в ногах, онемение, которое усиливается при физической нагрузке.

Очень часто пациенты со спондилолистезом имеют характерную деформацию позвоночника, особенно если «соскальзывание» происходит под вертикальным углом. Визуально это может проявляться характерным внешним видом:
⦁ короткое туловище и большой живот;
⦁ выраженный лордоз при вертикальном положении таза.

Реже появляются жалобы, характеризующие сдавление «конского хвоста», такие как прогрессивное онемение или слабость в ногах, изменение чувствительности в промежности, трудности при контроле мочеиспускания и дефекации. Если такие симптомы появляются, то пациент должен обратиться за неотложной медицинской помощью.

Возникновение болевого синдрома у детей и подростков
Очень часто при занятиях активными видами спорта у детей и подростков появляются боли в спине с иррадиацией в ноги с онемением. В этом случае необходимо обратится к травматологу-ортопеду или неврологу для того, чтобы произвести диагностику заболевания:
⦁ рентгенографию для выявления «соскальзывания» позвонка;
⦁ функциональные рентгеновские снимки с максимальным сгибанием и разгибанием для выявления нестабильности;
⦁ МРТ для определения компрессии спинного мозга и нервов.

Только после постановки диагноза можно назначить соответствующее лечение. Если подтверждается спондилолизный спондилолистез без выраженной нестабильности с умеренной симптоматикой, то в период обострения болевого синдрома рекомендуется:
⦁ ограничение занятиями спортом;
⦁ консервативная терапия, включающая внутривенные инфузии и блокады противовоспалительными, сосудистыми и другими препаратами;
⦁ физиотерапия, лечебная физкультура.
Среди подростков и молодых людей лишь небольшое количество нуждается в хирургической стабилизации, когда проведение консервативного лечения неэффективно.

Спондилолистез у взрослых.
У взрослых при спондилолистезе в результате прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов со стороны позвоночника может возникнуть ситуация, когда симптомы заболевания значительно ухудшают качество жизни.

Рис.8 Спондилолизный спондилолистез L5 позвонка. Ренгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Симптомы:
⦁ боль в поясничном отделе позвоночника;
⦁ боль, иррадиирующая в ягодицы, бедра, голени;
⦁ боль усиливается в положении стоя, при ходьбе, при разгибании поясницы;
⦁ боль уменьшается в положении сидя, особенно с наклоном вперед;
⦁ усталость в ногах, онемение, которое усиливается при физической нагрузке;
⦁ боль, распространяющаяся в колено, голень и стопу.

Проводимая консервативная терапия (медикаментозные блокады; внутривенные инфузии медикаментозных препаратов, улучшающих кровоснабжение неавральных структур, нервно-мышечную проводимость, обладающих противовоспалительным действием; физиотерапия, лечебная физкультура) не приводит к положительному эффекту. В этих случаях возможно принятие решение о хирургическом вмешательстве.

Операция заключается в обездвиживании «соскальзывающего» позвонка в исправленном положении относительно позвоночного столба (чрезмерная коррекция в некоторых случаях может привести к обратному эффекту – сдавлению деформированного дурального мешка с невральными структурами). Происходит освобождение невральных структур от сдавления. Данное хирургическое вмешательство производится через минимальный разрез, с минимально возможным воздействием на мышцы. Устанавливаются расширители, осуществляется доступ к костям (суставным отросткам), после чего происходит их частичное удаление для декомпрессии и доступа к невральным структурам. Нейрохирург с помощью увеличительной техники осуществляет освобождение нервов и дурального мешка (спинного мозга). Диск, расположенный между телами позвонков, удаляется, и вместо него устанавливается имплантат в сочетании с аутокостью. Через ножки позвонков в тела вводятся специальные винты. При помощи специальных инструментов обеспечивается коррекция положения позвонков и их
иммобилизация. (рис.9)

Рис.9 Состояние после оперативного лечения спондилолизного антеспондилолистеза L5 позвонка. Спондилосинтез L4-L5 с редукцией L4 позвонка. Предоперационные рентгеновские снимки см. выше (рис.8).

Оперативное вмешательство направлено на стимуляцию роста костной ткани (для сращения) между телами позвонков и образованию заднего костного блока. В конечном итоге «больной» сегмент позвоночника обездвиживается в корректном положении.